Traitement clinique de la maladie pemphigoïde
Une brève introduction aux maladies de pemphigoïde
La pemphigoïde bulleuse (BP) est la maladie bulleuse sous-cutanée auto-immune la plus courante. Se produisent chez les personnes âgées, la prurit généralisée de l’herpès caractérisée par une grande, l’atteinte des muqueuses est relativement rare, avec une morbidité importante. Toutefois, la performance de la pemphigoïde bulleuse est très diversifiée, commençant à être facilement diagnostiquée, en particulier dans les premiers cas de maladie ou atypiques, les patients peuvent être complètement sans bulles. Pour ces cas, la condition préalable pour le diagnostic de pemphigoïde bulleuse nécessite d’abord un degré élevé de suspicion et de prendre immédiatement un traitement approprié. La pemphigoïde bulleuse est un exemple de maladies auto-immunes spécifiques d’organes. L’antigène cible de l’auto-anticorps du patient sont les deux composants du complexe conjonctif-hémi-desmosomes dans la peau et la muqueuse.
Maladie de Pemphigoid
Au fil des siècles, la description de la dermatologie bulleuse a utilisé de nombreux termes. À partir du XVIIIe siècle, le terme «pemphigus» est utilisé pour décrire tout type d’éruption bulleuse. Jusqu’en 1953, Lever repose sur ses caractéristiques cliniques et pathologiques particulières, selon lesquelles la pemphigoïde bulleuse est une maladie différente du pemphigus.
Dix ans plus tard, Jordon, Bertner et ses collègues ont démontré que les patients atteints de pemphigoïde bulleuse ont des autoanticorps contre la zone membranaire basale de la peau (BMZ) qui se lie au tissu et réside dans la circulation. Cette découverte suggère que les autoanticorps sont responsables des composants structurels de la peau qui favorisent l’adhésion du derme à l’épiderme, conduisant à une mauvaise adhérence sous-épidermique. D’autres jalons qui nous aident à comprendre BULLOUS PEMPHIGOID comprennent la caractérisation immunohistochimique des protéines cibles, le clonage de ces protéines et l’établissement de modèles animaux de maladie.
Pathogenèse de la pemphigoïde
Le pemphigoïde bulleux est une affection immunitaire dont l’immunité humorale et cellulaire se manifeste directement contre deux antigènes: l’antigène bulliforme pemphigoïde 180 (pemphigoïde bulleuse 180, le collagène pemphigoide bulleux AG2 ou XVII) et l’antigène pemphigoïde bulleux 230 (pemphigoide bulleux 230 ou pemphigoide bulleux AG1) . Le pemphigoïde bulleux 180 est une protéine transmembranaire avec un domaine extracellulaire comme collagène. Le pemphigoïde bulleux 230 est une protéine cytoplasmique appartenant à la famille des plaques. Les deux antigènes sont des composants des hémi-desmosomes. Les hémi-desmosomes sont des complexes qui favorisent l’adhésion de l’épiderme au stroma dans un épithélium stratifié ou un autre épithélium complexe tel que la peau ou la muqueuse.
Les études in vitro et les études in vivo de modèles animaux fournissent des preuves substantielles du rôle pathogène des auto-anticorps antipemphigoïdes bulleux. En outre, les patients atteints de pemphigoïde de grossesse, le corps maternel de l’auto-anticorps à pemphigoïde bulle 180 par le placenta au corps néonatal, peuvent conduire à des nouveau-nés avec des lésions bulleuses transitoires. Enfin, l’association du pemphigoïde bulleux avec un monomère majeur du complexe d’histocompatibilité majeur (CMH) de classe II et sa réponse au traitement immunosuppresseur favorisent indirectement l’étiologie auto-immune de la pemphigoïde bulleuse.
Maladies liées à la pemphigoïde
Dans la plupart des cas, les patients atteints de pemphigoïde bulleuse atteints de tumeurs malignes viscérales peuvent être associés aux personnes âgées. Bien que l’incidence de certains cancers (par exemple le canal alimentaire, la vessie et le poumon) et les troubles lymphoprolifératifs soit plus élevée dans les trois études cas-témoins, le risque de malignité semble être marginalisé chez les patients atteints de pemphigoïde bulleuse. Parfois, les cas individuels, les maladies par blister et les tumeurs malignes se produisent simultanément. Par conséquent, si la performance du système et des performances atypiques comme la pemphigoïde bulleuse se produisent chez les personnes d’âge moyen, il est recommandé pour le dépistage du cancer. Des tests de dépistage du cancer liés à l’âge devraient être recommandés pour les patients atteints de pemphigoïde bulleuse dans la population générale.
Il existe des cas rares de cas de pemphigoïde bulleuse atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin et d’autres maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, la thyroïdite de Hashimoto, la dermatomyosite, le lupus érythémateux et la thrombocytopénie auto-immune. Ces corrélations ne sont pas accidentelles, et elles reflètent une prédisposition génétique aux maladies auto-immunes. Cependant, les études cas-témoins n’ont pas trouvé de preuve d’un risque élevé de maladie auto-immune chez les patients atteints de pemphigoïde bulleuse.
Les traumatismes, les brûlures, les radiations ou les rayons UV (y compris PUVA) peuvent être un facteur étiologique chez certains patients atteints de pemphigoïde bulleuse. La pemphigoïde bulleuse peut également être associée à certaines maladies cutanées, telles que le psoriasis, le lichen plan. Les bulles peuvent être localisées sur des plaques de psoriasis, ce qui suggère que l’inflammation chronique au niveau de la jonction dermo-épidermique provoque l’exposition de l’antigène aux cellules T autoréactives, provoquant une réponse immunitaire secondaire (épitaxie).
Enfin, les patients atteints de pemphigoïde bulleuse peuvent également être associés à des maladies neurologiques telles que la sclérose en plaques, le syndrome de Shy-Drager ou la sclérose latérale amyotrophique. La pertinence de ces corrélations n’est pas claire. Cependant, il est remarquable que les variants neuronaux de pemphigoïde bulleux 230 sont exprimés dans les systèmes nerveux central et périphérique.
Traitement de la maladie pemphigoïde
Le traitement pemphigoïde bulleux est basé sur l’expérience clinique, plutôt que sur une étude contrôlée.
Le système le plus couramment utilisé est les corticostéroïdes. Les lésions cutanées généralisées, prednisone orale 0,5-1 mg / kg / jour, généralement 1-2 semaines pour contrôler la maladie, puis progressivement réduite dans les 6-9 mois. Cependant, l’utilisation de corticostéroïdes chez les personnes âgées est souvent accompagnée d’effets indésirables importants, tels que l’hyperglycémie, l’infection, l’ostéoporose, l’insuffisance cardiaque congestive et ainsi de suite. Récemment, un grand échantillon d’études contrôlées a souligné que les corticostéroïdes topiques sont efficaces non seulement pour les pemphigoïdes bulleux localisés ou légers, mais aussi pour les patients atteints de pemphigoïde bulleuse généralisée, ainsi que pour les corticostéroïdes oraux, et surtout leurs réactions systémiques moindres. Occasionnellement, afin de contrôler rapidement la maladie, si nécessaire, l’utilisation de la pulsothérapie par la méthylprednisolone.
L’utilisation d’agents immunosuppresseurs est controversée. Certains cliniciens préfèrent utiliser les corticostéroïdes comme traitement de deuxième ligne s’ils ne peuvent pas contrôler leur état ou s’ils ont des contre-indications aux corticostéroïdes. Les plus couramment utilisés sont l’azathioprine, le méthotrexate, le chlorambucil (0,1 mg / kg / jour, habituellement 4-6 mg / jour), le cyclophosphamide (1-3 mg / kg / jour), la cyclosporine (1-5 mg / kg / jour) et le mycophénolate mofétil (1,5 à 3,0 g / jour). Pour augmenter l’efficacité et réduire les effets secondaires, la dose d’azathioprine (0,5-2,5 mg / kg / jour) doit être ajustée au niveau de thiopurine méthyltransférase (TPMT). Devrait être basée sur les réactions indésirables, l’état général du patient et l’expérience du médecin pour choisir l’immunosuppresseur approprié.
La combinaison de nicotinamide (500-2000mg / jour) et de minocycline ou de tétracycline a obtenu un certain succès chez un petit nombre de patients. Les patients avec une contre-indication systématique à l’utilisation de corticostéroïdes peuvent être choisis comme option de traitement. En l’absence de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, l’ampicilline peut également être utilisée, en particulier en cas d’atteinte muqueuse. Local agents topiques immunomodulateurs, tels que l’effet de ses démonstrations besoin de vérification. L’IVIG, l’échange de plasma ou l’immunothérapie anti-CD20 (rituximab) peuvent également être essayés.
En conclusion, pour tous les patients atteints de pemphigoïde bulleuse, il est important de réduire le risque de lésions cutanées et de complications systémiques, y compris la prévention de l’ostéoporose, la protection de l’estomac, l’évaluation des fonctions cardiovasculaires et la réduction de l’infection.